청소년캠프“틈새캠프”참가 신청서

이름		생년월일		성별
소속 (학교, 센터 등)
연락처	본인
	보호자
현주소 (동까지 기입)
기대하는점

<개인정보의 제공 및 활용 동의서>

공릉청소년문화정보센터 ‘2025년 청소년캠프’ 프로그램 진행을 위한 생년월일, 연락처 등의

개인정보를 제공하여 활용할 것을 동의합니다.

또한 프로그램 진행 중 사진촬영과 활용에 대해서 동의합니다.

*동의에 따른 개인정보 제공은 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.

본인은 상기 프로그램의 규칙을 준수할 것을 다짐하며 참가를 신청합니다.

2025년     월     일

본인 :              (인)

(만14세미만)부모님 동의 :              (인)

공릉청소년문화정보센터장

청소년캠프 “틈새캠프”안내사항

○ 신청 취소 시 환불은 7월 15일(화) 오후 5시까지 가능합니다.

○ 캠프 규칙에 따라 참가 청소년은 활동 중에는 핸드폰을 사용할 수 없습니다.

* 개인사유로 핸드폰 사용이 필요할 경우 담당자에게 이야기하면 사용이 가능합니다.(부모님 연락, 중요한 활동 체크 등)

○ 자세한 안내사항은 캠프 1주일 전 연락드릴 예정입니다.(문자, 전화 수신여부 체크)

○ 청소년캠프 신청자가 확정되면 카카오톡 단체톡방을 개설해 안내사항을 공지하고자 합니다.

○ 남, 녀 숙소가 구분되어 있으며 방마다 지도자들이 동침합니다.

○ 본 캠프는 2025년 7월 20일(일) ~ 7월 22일(화) 청소년활동배상책임보험에 가입된 활동입니다.

○ 개인준비물: 세면도구, 여벌옷, 수건, 모자, UV차단제, 개인 컵, 개인상비약 등

○ 캠프장소: 충청남도 홍성군 홍동면 문당환경농업 정보화마을

○ 문의: 070-8796-6936 / 070-8796-6942 김윤혁, 곽예슬 직원이 함께 합니다.

시간	첫째 날(7월 20일)	둘째 날(7월 21일)	셋째 날(7월 22일)
7:00~8:00	지도자 모임	기상 및 아침체조 및 산책(쓰레기 줍기)
8:00~9:00	참가자 접수 및 교육 안전교육, 오리엔테이션 진행	아침식사
9:00~10:00	이동	선택활동	혼자만의 시간(solo time)
10:00~11:00			마무리 활동(소감 나누기)
11:00~12:00			점심식사
12:00~13:00	점심식사		이동
13:00~14:00	ㅋㅋ홍동 기관방문	자유시간
14:00~15:00	ㅋㅋ홍동 청소년자치활동단 교류활동 여는놀이, 대화놀이, 모둠 협동놀이	모험협동놀이
15:00~16:00
16:00~17:00
17:00~18:00		모둠별 자유활동
18:00~19:00	저녁식사	바베큐파티
19:00~20:00	쉬는 시간
20:00~21:00	촌극(촌스러운 극)	선택활동 발표회
21:00~22:00	촛불모임(소감이야기)	모닥불 놀이
22:00~23:00	취침준비	촛불모임(소감이야기)
23:00~	취침(지도자회의)	취침준비 및 취침

출발 7월 20일(일) 오전 8시 공릉청소년문화정보센터 2층 폴짝 모임

도착 7월 22일(화) 오후 3시 이전 태릉성당 근처 도착예정

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
제 2025-15호	공릉청소년문화정보센터	2025청소년캠프 “틈새캠프”

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

2025년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]