첨부 #1

실 습 지 원 서

1. 인적사항

이 름			생년월일		성별
학 교			학년
			학과	(전공)
주 소	※ 읍면동까지만 기재
휴대폰		E-mail

2. 이수 전공과목

1학년
2학년
3학년
4학년

3. 경력

구분 (취업·실습·봉사)	기관	기간	내용

4. 지원 동기 및 기관 선택 이유

5. 청소년에 대한 나의 가치관 및 비전

6. 청소년활동을 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

지식 및 기술의 측면

개인적인 특성 측면

7. 기관에서 관심 있게 본 프로그램과 그 이유

8. 실습목표 및 목표달성정도를 파악할 수 있는 기준

9. 실습기관, 지도자에게 바라는 점 / 현장에서 청소년과 꼭! 해보고 싶은 것

첨부 #2

개인정보 제공 동의서

본인은  ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 귀 기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 실습에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년     월     일

성명				(서명)

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공릉청소년문화정보센터장 귀하